Ростовский областной комитет КПРФ

Пандемия коронавируса стала небывалым вызовом для нашей страны. Переживаемый ныне очередной этап подъёма заболеваемости уже фактически привёл в ступор систему здравоохранения в регионах России, которые один за другим объявляют об остановке оказания плановой медицинской помощи (см. «Диагноз: тяжёлая форма коммерции», «Правда», №13 (31216) 8—9 февраля 2022 года). Всех нас волнует: «Кто виноват» в происходящем и «Что делать?»

Коллектив учёных Института народнохозяйственного прогнозирования Российской академии наук опубликовал доклад «Современные проблемы развития российского здравоохранения», в котором дан глубокий анализ того, что происходит с медициной сегодня. Этот документ заслуживает очень серьёзного внимания общественности. Поэтому мы решили опубликовать в изложении основные тезисы и выводы авторов, так как они отвечают на волнующие всех вопросы, а также предлагают конкретные решения.
 

До и после отмены народовластия

Современное состояние отечественного здравоохранения вызывает обоснованную обеспокоенность. Сохраняются высокая заболеваемость и смертность населения России. Социологические исследования фиксируют низкий показатель удовлетворённости населения качеством и уровнем доступности медицинской помощи. Представители медицинского сообщества всё чаще выступают с критикой проводимой государством политики в области здравоохранения, принятых направлений реформирования отрасли. При этом многие недостатки реализуемой стратегии организации здравоохранения ярко проявились в ходе эпидемии коронавирусной инфекции COVID-19 и обусловили нанесение значительного ущерба социально-экономическому развитию страны.

Наиболее обобщающие характеристики состояния здравоохранения выражаются в показателях заболеваемости населения, в уровне смертности и средней продолжительности жизни (ожидаемой продолжительности жизни при рождении).

Глубинные причины происходящего следует искать в политических изменениях рубежа веков. Наиболее быстро заболеваемость российского населения росла в первой половине 1990-х годов — в период смены общественного строя, характеризовавшийся резким падением уровня и ухудшением условий жизни населения. Рост заболеваемости наблюдался в отношении почти всех классов заболеваний, в том числе излечимых по своей природе болезней, которые в советский период считались почти полностью изжитыми. Так, например, по сравнению с 1991 годом число пациентов с установленным впервые в жизни диагнозом активного туберкулёза увеличилось к середине 1990-х более чем в 2 раза, а с диагнозом сифилиса — в 30 раз.

В начале 1990-х годов наблюдался максимальный рост общей смертности населения, обусловленный прежде всего существенным ухудшением социально-экономической ситуации в стране. Значительно более высокий рост смертности отмечался среди населения в трудоспособном возрасте.

Свой вклад в рост смертности населения в первой половине 1990-х годов внесла и деградация системы медицинской помощи. С началом радикальных экономических преобразований произошёл обвал финансирования российского здравоохранения. Следствием сокращения финансирования и ухудшения материально-технического обеспечения системы здравоохранения стал переход к упрощённым медицинским технологиям, которые не обеспечивали достигнутого ранее качества медицинской помощи.

В течение следующего времен-нóго интервала (1995—2005 годы) темпы роста общей смертности значительно сократились. При этом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (главная причина смертности населения) продолжала расти и по сравнению с 1991 годом увеличилась почти в полтора раза.

В начале 1990-х годов наблюдалось резкое, беспрецедентное для мирного времени снижение средней продолжительности жизни, в первую очередь мужчин. С середины 1990-х годов до середины 2000-х значения этого показателя почти не менялись. И несмотря на наблюдавшуюся затем тенденцию роста средней продолжительности жизни населения, Россия и сейчас в рейтинге ВОЗ по этому показателю занимает место лишь во второй сотне стран мира. В большинстве развитых стран средняя продолжительность жизни населения на восемь — десять лет больше, чем в России, а разность продолжительности жизни женщин и мужчин в два раза меньше. Причины отставания России от других развитых стран объясняются в первую очередь недостаточным финансированием системы российского здравоохранения.

В Советской стране эпидемические проблемы были решены достаточно успешно. В результате средняя продолжительность жизни увеличилась с 43 лет в 1926—1927 годах до 68,8 года в 1960-м. СССР вошёл по этому показателю в первую двадцатку стран мира, лишь незначительно уступая странам-лидерам. Развитие отечественного здравоохранения с 1960-х годов шло по пути наращивания сети лечебных учреждений и роста подготовки медицинских кадров. В результате количество больничных коек и численность врачей в РСФСР за 30 лет увеличились более чем в 2 раза.

В начале 1990-х годов произошёл обвал финансирования российского здравоохранения. О масштабах падения общественных расходов свидетельствует в первую очередь резкое снижение оплаты труда занятых в здравоохранении, являющейся основной статьёй расходов медицинских организаций. Как показывают расчёты, в постоянных ценах этот показатель за первый год радикальных реформ сократился в три раза, а в 1995 году составил 47% уровня 1991 года. Общественное финансирование здравоохранения сократилось за этот период приблизительно в 2 раза.

Во второй половине 1990-х годов расходы на здравоохранение продолжали сокращаться, но в «нулевые» годы вместе с ростом экономики начался и их рост. Учитывая двукратное падение финансирования в первой половине 1990-х годов, этот рост является восстановительным ростом. К уровню финансирования 1991 года удалось вернуться лишь в 2010-м. Интересно отметить, что и показатель средней продолжительности жизни в 2010 году (68,9 года) стал точно таким же, как в 1991-м.

Во второй половине «нулевых» годов происходил рост общественных расходов на здравоохранение, улучшилось состояние его материально-технической базы. В это время в рамках реализации национального проекта «Здоровье» были проведены масштабные закупки современного диагностического и лечебного оборудования, что позволило перейти к использованию, по крайней мере частью медицинских организаций, передовых медицинских технологий. В первую очередь это относится к федеральным специализированным медицинским центрам.

В целом всё это привело к повышению качества медицинской помощи и соответственно к росту её эффективности. Вместе с тем успехи российского здравоохранения меркнут на фоне большинства развитых зарубежных стран. Отставание России от них по средней продолжительности жизни за последние три десятилетия не только не сократилось, но и увеличилось. Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении разницы в общественных расходах на здравоохранение, исчисленных в доле этих расходов в ВВП. Что же касается общественных расходов в расчёте на душу населения в сопоставимых ценах по паритету покупательной способности (ППС), то масштабы отставания России от большинства развитых стран особенно велики. По величине душевого финансирования Россия отстаёт от средней по странам Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) почти в три раза, а от таких стран, как Австрия, Германия, Канада, Норвегия, Франция, Япония, в 3,5—5 раз.

На фоне низкого общественного финансирования в постсоветской России стали быстро расти частные расходы на здравоохранение, то есть расходы населения на приобретение медикаментов и медицинских товаров, оплату медицинских услуг, а также взносы на добровольное медицинское страхование. За период 1995—2018 годов в сопоставимых ценах расходы на покупку лекарств и медицинских товаров повысились почти в 12 раз, на оплату медицинских услуг — почти в 7 раз. С опережающим ростом частных расходов увеличилась и их доля в общих расходах на здравоохранение.

Очевидной тенденцией стала коммерциализация российского здравоохранения. Вектор развития был при этом прямо противоположен наблюдавшемуся в большинстве развитых зарубежных стран. Исторически совершенствование систем здравоохранения в них шло по пути усиления роли государства, перехода от частного финансирования к общественному.

В результате в настоящее время доля частного финансирования в общих расходах на здравоохранение в развитых зарубежных странах (23% — в Бельгии и во Франции, 22% — в Германии, 21% — в Великобритании, 16% — в Японии, 15% — в Норвегии) значительно ниже, чем в России (39%).

Как показал многолетний мировой опыт, общественное финансирование не только обеспечивает всеобщую доступность медицинской помощи, но и позволяет более эффективно использовать ресурсы здравоохранения. В России был проигнорирован этот опыт, в том числе выводы экспертов о том, что частное финансирование здравоохранения угрожает его ценностям и неэффективно в сравнении с государственным финансированием. В связи с этим следует отметить, что наиболее затратным является здравоохранение в США, в котором превалирует частное финансирование. Так, общие расходы на здравоохранение составили в США в 2018 году 16,9% ВВП, что почти в 2 раза больше, чем в среднем по странам ОЭСР. При этом США по показателю средней продолжительности жизни (78,6 года) занимают одно из последних мест среди стран с высоким уровнем экономического развития.

Следствием произошедшей коммерциализации российского здравоохранения стал рост неравенства в доступности для населения медицинской помощи из-за отсутствия средств на платную медицину у большинства населения, особенно у наиболее бедных его слоёв. Так, например, согласно приводимым Росстатом данным выборочного обследования домашних хозяйств, в 2018 году на долю 20% наиболее обеспеченных граждан приходилось 70% платных медицинских услуг, а на долю 20% наименее обеспеченных — менее 1,5%, или почти в 50 раз меньше. По данным выборочных исследований из-за нехватки денежных средств каждый седьмой житель страны и каждый пятый пенсионер не могли приобрести необходимые для лечения медикаменты.

В постсоветской России произошло реформирование общественного финансирования здравоохранения: в дополнение к госбюджетному финансированию в 1993 году была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС), предусматривающая уплату работодателями страховых взносов за наёмных работников в государственные федеральный и территориальные фонды ОМС. Следует подчеркнуть, что финансирование по линии ОМС, то есть за счёт введения обязательных платежей за работающее население, первоначально расценивалось именно как дополнение к финансированию из государственного бюджета в условиях резкого сокращения доходов последнего.

В дальнейшем, однако, система ОМС стала рассматриваться в качестве основной модели финансирования здравоохранения. Был осуществлён переход к одноканальной системе финансирования, при которой бюджеты субъектов РФ перечисляют определённые суммы (взносы) за неработающее население в территориальные фонды ОМС. Те в свою очередь, получая также из федерального фонда ОМС страховые взносы работодателей, перечисляют аккумулированные средства частным страховым компаниям, которые и осуществляют финансирование деятельности медицинских организаций. При этом некоторые виды медицинской помощи, а также капитальные затраты, включая закупку дорогостоящего оборудования, финансируются исключительно из госбюджета.

Описанная выше сложная и противоречивая (общественные расходы осуществляют частные страховые компании) схема финансирования здравоохранения является лишь одной из характеристик принятой модели ОМС. Как показывают международные сопоставительные исследования, модель ОМС является более затратной по сравнению с системой финансирования из государственного бюджета, не обеспечивающей при этом большей эффективности медицинской помощи, в частности, снижения смертности населения.

Как показывают расчёты, страховые взносы работодателей за наёмных работников по законодательно определённой ставке, несмотря на её повышение с 3,6% во время введения ОМС до 5,1% в последние годы, составили в 2018 году лишь немногим более трети (36%) общественных расходов на здравоохранение, а остальные почти две трети пришлись на бюджетные ассигнования.

Вот почему возникает закономерный вопрос о целесообразности сохранения финансирования по принятой модели ОМС. В последнее время предложения по возвращению к госбюджетной системе финансирования стали всё чаще формулироваться многими экспертами, в том числе по причине проявившейся неэффективности модели ОМС в условиях коронавирусной пандемии. В 2020 году государство выделило дополнительное бюджетное финансирование для развёртывания сети ковидных стационаров и доплаты медикам, работающим с коронавирусными пациентами. Одновременно из-за резкого сокращения в условиях пандемии числа пациентов в поликлиниках и нековидных больницах снизилось их финансирование по линии ОМС и образовалась в результате большая кредиторская задолженность медицинских организаций перед оплачивающими их услуги по ОМС страховыми компаниями.

Для восстановления экономического роста необходимо повышение потребительского спроса за счёт роста доходов населения. Поэтому обоснованным представляется снижение страховой нагрузки на оплату труда работников. В такой ситуации полностью оправданным, по нашему мнению, следует считать отказ от модели ОМС и переход к системе бюджетного финансирования.

Источником бюджетного финансирования здравоохранения, как показывает опыт развитых стран, должно быть резкое увеличение доли в ВВП доходов консолидированного бюджета страны. До последнего времени они составляли 35% ВВП. Это значительно меньше, чем в большинстве развитых стран: в среднем по странам Евросоюза этот показатель равен 45%, а в Бельгии, Дании и Финляндии он превышает 50%. Отличие в том, что в развитых странах основными налогоплательщиками являются самые богатые граждане. В результате на долю одного процента налогоплательщиков приходится большая часть собираемого подоходного налога (в США, например, более 40%).

Введение в России аналогичной развитым странам высокой ставки подоходного налога применительно к доходам самых богатых граждан следует считать, на наш взгляд, первоочередным шагом в решении задачи роста доходов консолидированного бюджета РФ и соответственно увеличения общественных расходов на здравоохранение.

 Оптимизация по рецептам коммерсантов

Доступность медицинской помощи для населения России наряду с коммерциализацией здравоохранения снизилась в результате резкого сокращения сети медицинских, в первую очередь стационарных (больничных) организаций. Сокращение сети было обусловлено как масштабным снижением финансирования в 1990-е годы, так и заявленной реформаторами реструктуризацией медицинской помощи в пользу её первичного, амбулаторного звена как основного направления модернизации российского здравоохранения.

Свёртывание больничной сети проводилось в основном за счёт закрытия стационаров в сельских поселениях и небольших городах. При этом никакой реструктуризации медицинской помощи населению сельских и небольших городских поселений не произошло: число амбулаторно-поликлинических организаций и организаций первичной медико-санитарной помощи — фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) также значительно сократилось. В результате теперь 17,5 тыс. населённых пунктов с численностью населения менее 1,5 тыс. жителей не имеют подразделений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Более 11,5 тыс. населённых пунктов расположены на расстоянии более 20 км от ближайшей медицинской организации.

Сложившаяся ситуация во многом объясняется тем, что при переходе к модели ОМС оценка социальной эффективности здравоохранения (обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи) была принесена в жертву оценке экономической эффективности (сумма расходов в расчёте на одного пациента). Небольшие медицинские учреждения стали рассматриваться как аналог мелкотоварного производства, которое, безусловно, уступает по рентабельности крупнотоварному. Произошёл, по сути, бездумный переход к чисто рыночным механизмам управления здравоохранением. Такой переход происходил и в отношении медицинских организаций в больших городах: укрупнение больниц и поликлиник с ухудшением их территориальной доступности для населения.

Следует отметить, что подобный метод оптимизации издержек стал доминировать и в других сферах социальной жизни: закрытие малокомплектных школ в сельской местности и укрупнение общеобразовательных организаций в городах; так называемая реновация жилищного фонда с переселением жителей из малоэтажных домов с большой придомовой территорией в «человейники» с уплотнённой застройкой. Создаются проекты укрупнения городов в агломерации. Наблюдаемая тенденция чревата не только ухудшением условий жизни населения, но и потенциальным риском потери территориальной устойчивости и целостности страны: огромные территории станут попросту безлюдными.

В результате проведённой «оптимизации» сети медицинских организаций во многих регионах возник большой разрыв в обеспеченности медицинской помощью населения крупных городов, особенно региональных центров, и остального населения регионов. О масштабах дифференциации в обеспеченности населения врачами и больничными койками можно судить по расчётам на основе данных статистики регионов Центрального федерального округа.

Что же касается реструктуризации медицинской помощи в пользу её первичного, амбулаторного звена, то тенденция к сокращению числа больничных коек действительно характерна для США и большинства западноевропейских стран. В этих странах в условиях высокого уровня финансирования и в стационарах, и в амбулаторном звене достигнута высокая оснащённость диагностической и лечебной аппаратурой, широко применяются самые современные медицинские технологии, высока квалификация медицинских работников, а также большая и имеющая тенденцию к росту численность занятых в здравоохранении. Всё это позволяет, во-первых, максимально сосредоточить в менее затратном амбулаторном звене диагностику и лечение неосложнённых форм заболеваний, и, во-вторых, интенсифицировать процесс лечения в стационарах, сократив за счёт этого сроки пребывания пациента на больничной койке. Тем самым достигается более эффективное использование финансовых ресурсов здравоохранения при одновременном повышении качества медицинской помощи.

В России в условиях низкого финансирования перечисленные характеристики систем здравоохранения полностью или частично отсутствуют. Важно также отметить, что в зарубежных странах процесс реструктуризации систем медицинского обслуживания не носил «обвального» характера, как это имело место в России. В США, например, за 1990—2018 годы число больниц сократилось на 9%, а среднегодовые темпы сокращения числа больничных коек составляли менее 1%. В Германии за 2000—2017 годы число больниц уменьшилось на 7%, а число больничных коек — на 12%. При этом сокращение больничных коек сопровождалось не уменьшением численности персонала больниц, а ростом. В США, например, число занятых в больничном секторе возросло за 1990—2018 годы на 43%! Это объясняется тем, что, в отличие от других отраслей экономики, современные технологии в здравоохранении не являются трудосберегающими.

Особо следует подчеркнуть, что реструктуризация медицинской помощи является оправданной лишь при достаточно высоком уровне развития первичного амбулаторного звена системы здравоохранения и, в частности, его кадрового потенциала. В России численность занятых в амбулаторно-поликлинических организациях составляла в 2018 году 564 тыс., или всего 38 на 10 тыс. чел. населения, в то время как в амбулаторном секторе Германии было занято более 130 на 10 тыс. жителей, в США — более 200.

Для России характерен относительно высокий уровень обеспеченности врачами (47,9 на 10 тыс. чел. населения). Однако наблюдается очевидный дефицит врачей в амбулаторно-поликлиническом секторе. Так, например, число участковых терапевтов составляет всего 35,4 тыс., или 3 на 10 тыс. жителей. Это обусловливает избыточную нагрузку амбулаторных врачей, не оставляя им времени на повышение уровня профессиональных знаний, необходимое при постоянном совершенствовании медицинских технологий, быстром росте числа новых лекарственных препаратов. В результате сокращаются возможности выбора амбулаторными врачами наиболее эффективных способов диагностики и лечения выявленных у пациентов заболеваний, что приводит к сохранению высокой потребности в госпитализации больных, адекватные диагностика и лечение которых не обеспечиваются в амбулаторном звене.

Неудовлетворительное состояние системы первичной медицинской помощи ведёт к распространению самолечения, стимулируемого агрессивной рекламой лекарственных препаратов. Показательны в связи с этим данные комплексного наблюдения условий жизни населения, проведённого Росстатом в 2018 году, согласно которым более 40% респондентов в течение года не обращались в амбулаторные медицинские учреждения при наличии потребности в медицинской помощи и предпочитали лечиться самостоятельно. Такая тенденция влечёт за собой рост числа осложнённых, запущенных форм болезней, нередко требующих экстренной госпитализации, что в условиях низкой территориальной доступности больничных учреждений ведёт к росту больничной летальности. Число пациентов, умерших в стационарах, увеличилось за 2005—2018 годы на 125 тыс., а уровень больничной летальности возрос с 1,4 до 1,9%.

Для российского здравоохранения характерен также более низкий по сравнению с большинством других стран показатель отношения численности среднего медицинского персонала к численности врачей. В 2018 году он составлял в России всего 2,2, в то время как в Германии он равнялся 3,0, во Франции — 3,1, в Австралии — 3,2, США — 4,0. В результате избыточная нагрузка российских врачей обусловлена и тем, что они вынуждены выполнять работы, которые могут быть поручены менее квалифицированному персоналу. Общеизвестным фактом является то, что значительную часть рабочего времени многие российские амбулаторные врачи тратят на заполнение разного рода медицинской документации.

Таким образом, несмотря на то, что в качестве приоритета проводимой реформы системы здравоохранения заявлена именно первичная медицинская помощь, условия по предоставлению гражданам своевременных и качественных медицинских услуг в амбулаторном звене являются в настоящее время ограниченными. Суммируя всё вышесказанное, следует признать обоснованным мнение медицинского сообщества о том, что проводимая оптимизация системы медицинской помощи, заключающаяся в быстром сокращении больничного сектора, является, по меньшей мере, непродуманной. Реформаторы, создав миф об избыточности в России инфраструктуры больничного сектора, слепо копировали применяемую за рубежом модель реструктуризации медицинской помощи, игнорируя исторически сложившуюся в нашей стране и отличающуюся от большинства зарубежных стран структуру здравоохранения — соотношение его амбулаторного и больничного секторов.

Игнорируется также опыт тех стран, для которых характерна сходная с Россией сложившаяся структура системы здравоохранения. Примером этого является, в частности, Япония, опыт функционирования здравоохранения в которой, на наш взгляд, заслуживает внимания.

В отличие от большинства других стран, в здравоохранении Японии так же, как и в российском здравоохранении, исторически сложилось очевидное преобладание больничного сектора над амбулаторным. В Японии, однако, не форсируется сокращение ни числа больниц (больничная сеть сократилась за 2005—2018 годы всего на 7%), ни числа больничных коек (сокращение за указанный период на 9%), несмотря на то, что по обеспеченности больничными койками Япония занимает сейчас первое место в мире (13,1 на 1000 чел. населения), значительно опережая другие страны (в среднем по странам ОЭСР — 4,7 на 1000 чел. населения).

В Японии сохраняется разветвлённая сеть некрупных муниципальных больниц, обеспечивающих их благоприятную территориальную доступность для жителей небольших поселений. Около 3 тыс. больниц (36% их общего числа) имеют менее 100 коек, а почти 1 тыс. больниц — менее 50 коек. В среднем же одна больница в Японии приходится на 16 тыс. жителей и 45 кв. км территории. Для сравнения: в США эти показатели равны 52 тыс. жителей и 1500 кв. км, в Германии соответственно 39 тыс. и 185 кв. км.

Высокая обеспеченность стационарной медицинской помощью в Японии даёт дополнительные возможности всестороннего обследования и эффективного лечения в стационаре, не ограниченного жёсткими нормативами срока пребывания на больничной койке. По этому показателю, почти повсеместно рассматриваемому сейчас в качестве едва ли не главного критерия эффективности использования финансовых ресурсов здравоохранения, Япония принципиально отличается от других стран. Среднее число дней пребывания пациента на больничной койке составляло в Японии в 2017 году 28 дней, или в 3,6 раза больше, чем в среднем по странам ОЭСР. Напомним при этом, что при сопоставимом уровне расходов на душу населения с рядом других развитых стран Япония лидирует сейчас в мире по показателю средней продолжительности жизни.

Несмотря на сокращение числа больниц и больничных коек, численность занятых в больничном секторе Японии не сокращается, а растёт. Сохраняется двукратное превышение числа врачей в больничном секторе по сравнению с амбулаторным. При этом больничный сектор в Японии берёт на себя часть функций амбулаторного звена. Амбулаторный приём пациентов, например, ведётся не только амбулаторными, но и больничными врачами, так как пациенты в Японии имеют право непосредственно обращаться к любому врачу, независимо от места его работы и специальности.

Численность занятых в здравоохранении Японии растёт в основном за счёт среднего медицинского персонала, а также парамедицинского персонала (физиотерапевты, массажисты, специалисты по лечебной физкультуре и др.) и инженерно-технических работников, обслуживающих современную медицинскую технику. Наибольший удельный вес в структуре занятых приходится на средний медперсонал, численность которого за 2005—2018 годы увеличилась на 28%. В результате при относительно невысокой обеспеченности врачами (2,4 на 1000 жителей по сравнению с 3,5 в среднем по странам ОЭСР) в Японии самый высокий в мире показатель отношения числа среднего медперсонала к числу врачей — 4,7 (при 2,7 в среднем по странам ОЭСР и 2,2 — в России). Это позволяет освободить врачей от выполнения работ, не требующих соответствующей высокой квалификации.

Предоставление пациентам высококвалифицированной медицинской помощи достигается и за счёт того, что японское здравоохранение занимает первое место в мире по оснащённости современным медицинским оборудованием и одно из первых мест по уровню лекарственного обеспечения населения. Так, например, обеспеченность компьютерными томографами в Японии в 4 раза, а аппаратами МРТ в 3 раза выше, чем в среднем по странам ОЭСР. Расходы на лекарственное обеспечение в расчёте на душу населения в Японии в 1,5 раза выше, чем в среднем по странам ОЭСР, при этом три четверти всех расходов приходится на общественное финансирование (в среднем по странам ОЭСР — 58%).

«Майские указы» и КОВИД-19

В 2010 годы стимулом к дальнейшему сокращению больничного сектора стали принятые в 2012 году «майские указы» президента РФ. Согласно им, к 2018 году средние зарплаты врачей должны были быть повышены до 200%, а среднего и младшего медицинского персонала — до 100% средней заработной платы по экономике региона. Необходимость повышения оплаты труда в здравоохранении была полностью оправданна: средняя зарплата в отрасли составляла в 2012 году лишь 77% от средней по экономике. В то же время реализация «майских указов» требовала адекватного увеличения финансирования медицинских организаций, что не было сделано. В результате стремление руководителей регионов отчитаться о выполнении «майских указов» привело к тому, что в 2012—2018 годах были сокращены 915 больничных организаций, а общее число больничных коек снизилось на 159 тыс., или на 14%. «Оптимизация» больничного сектора проводилась и в больших городах, включая столицу. В Москве за период с 2012 по 2018 год были сокращены 58 из 211 больничных организаций, а число больничных коек снизилось на 30 тыс., или на 36%.

Одновременно за период с 2000 по 2017 год в среднем по странам ОЭСР численность занятых в здравоохранении и социальном обслуживании увеличилась с 8 до 10,1% в общей численности занятых в экономике, а в таких странах, как Великобритания, Германия, США, Франция, Япония, она возросла до 12—14%. В России же в результате «оптимизации» наблюдалась прямо противоположная тенденция: в общей численности занятых в экономике количество занятых в здравоохранении и социальном обслуживании снизилось с 6,8% в 2000 году до 6,0% в 2019-м.

Серьёзным испытанием для российского здравоохранения стала коронавирусная пандемия. Для оценки того, насколько успешно оно справилось с этим вызовом, необходимо представить масштаб роста смертности населения России из-за пандемии. По данным Росстата, с коронавирусной инфекцией в 2020 году было связано 162,4 тыс. смертей, в том числе 86,5 тыс. случаев были определены как непосредственно вызванные коронавирусом. Смертность, связанная с COVID-19, по данным Росстата, была в два раза ниже официально зарегистрированного прироста смертности в 2020 году по сравнению с 2019-м (323,8 тыс.). Подобный уровень смертности не наблюдался в России почти 20 лет. В результате этого средняя продолжительность жизни снизилась, по предварительным данным, более чем на 2 года и составила в 2020 году 71,1 года, вернувшись к уровню 2014-го.

Судя по величине прироста смертности в 2020 году, можно высказать предположение, что российское здравоохранение оказалось неэффективным в борьбе с COVID-19. Согласно нашим расчётам, за указанный период избыточная смертность в период коронавирусной пандемии составила в России 350900 случаев, или 240 случаев на 100 тыс. населения. В России ущерб от COVID-19 оказался существенно бóльшим по сравнению со многими развитыми странами. Избыточная смертность в России была более чем в 2 раза выше, чем в Австрии, Нидерландах, Франции и Швеции, в 3 с лишним раза выше, чем в Германии, в 5 раз выше, чем в Израиле и в 10 с лишним раз выше, чем в Дании и Финляндии. В Норвегии, Южной Корее и Японии вообще удалось избежать роста смертности населения. Небезынтересно отметить в связи с этим, что Южная Корея, как и Япония, значительно опережает другие страны по обеспеченности населения больничными койками, а Норвегия является безусловным мировым лидером по уровню занятости в здравоохранении (на здравоохранение и социальное обеспечение приходится 20% общей занятости в экономике Норвегии).

Высокая избыточная смертность в России объясняется не только неэффективностью системы российского здравоохранения. Ответственность несут и власти страны. Во-первых, не был вовремя закрыт въезд в Россию из стран, где началась эпидемия. Не были даны официальные рекомендации отказаться от турпоездок в эти страны. Несмотря на то, что в феврале 2020 года случаи заражения COVID-19 были официально зарегистрированы во многих европейских странах, а в 11 районах Италии введён карантин, власти РФ прекратили авиасообщение с европейскими странами только 27 марта.

Другими словами, до этого времени десятки тысяч потенциальных вирусоносителей вернулись в Россию из Европы — всего в странах ЕС в I кв. 2020 года побывали более миллиона российских туристов, в том числе 180 тыс. в Италии. При этом ни тестирование на коронавирус, ни карантинные мероприятия в отношении прибывающих из стран, где началась эпидемия, практически не проводились. В итоге, если первый больной с диагнозом COVID-19 (вернувшийся из Италии) был зарегистрирован в России 2 марта, то к 27 марта, когда граница была закрыта, число заболевших составило уже около 2 тыc.

Кроме того, не были приняты меры, препятствующие распространению инфекции из Москвы, являющейся главными въездными воротами страны, в другие регионы. В результате в начале коронавирусной эпидемии случаи заболевания и смерти от ковида регистрировались в основном только в Москве, а в последующем инфекция распространилась на всю страну.

Не только большинство населения, но и многие медицинские работники, непосредственно контактировавшие с заразившимися ковидом, вовремя не были обеспечены средствами индивидуальной защиты. В целом же не была создана единая, базирующаяся на рекомендациях ведущих специалистов, государственная система управления противоэпидемическими мероприятиями. Функции по введению конкретных мер борьбы с коронавирусной инфекцией были переданы руководителям регионов.

Система российского здравоохранения также оказалась неготовой к массовой эпидемии. В ходе «оптимизации» здравоохранения была свёрнута сеть инфекционных больниц, а число коек для инфекционных больных сократилось более чем на 80 тыс. В результате взрывной рост заболеваемости коронавирусной инфекцией быстро привёл к возникновению дефицита инфекционных коек. Для лечения больных с ковидом пришлось перепрофилировать другие больницы, сохранившиеся после «оптимизации». В Москве, например, в общей сложности были перепрофилированы более 50 больниц, в том числе стационары федеральных медицинских научных центров, оказывающих высокотехнологичную помощь больным с наиболее сложной патологией из всех регионов страны.

Из-за дефицита больниц в регионах госпитализация больных с COVID-19 могла быть проведена только в перепрофилированных стационарах больших городов, в основном региональных центров. Необходимость транспортировки пациентов в эти больницы зачастую на расстояние более 100 км привела к снижению доступности неотложной медицинской помощи для жителей сельских поселений и небольших городов. Время ожидания приезда машины «скорой помощи» для многих пациентов стало исчисляться часами или даже днями.

Перевод на работу в «ковидные» больницы медицинских работников из других стационаров и амбулаторных организаций, в том числе не имеющих опыта работы с инфекционными больными, обусловил как снижение эффективности лечения больных с коронавирусом, так и значительное сокращение возможности необходимой медицинской помощи другим пациентам. Для восполнения кадрового дефицита была предпринята даже попытка мобилизации студентов старших курсов медицинских вузов, не имевших практических навыков работы с пациентами.

В аптечной сети большинства регионов возник дефицит многих лекарственных препаратов в результате как роста самолечения, так и политики СМИ по рекламе тех или иных «чудодейственных» лекарств. Принимавшиеся руководством регионов зачастую неадекватные меры борьбы с коронавирусной инфекцией обусловили рост социально-психологической напряжённости, приводящей и к росту заболеваемости населения.

Всё вышеперечисленное и обусловило, по-видимому, столь высокий уровень смертности в России в период коронавирусной пандемии. При этом, если считать достоверными приведённые Росстатом данные о числе смертей, непосредственно вызванных коронавирусом, следует сделать вывод о том, что большая смертность в рассматриваемый период была обусловлена не столько собственно COVID-19, сколько несовершенством всей системы медицинской помощи в стране в результате недофинансирования здравоохранения и принятия неадекватных мер по его реформированию. В связи с этим насущно необходимой представляется реализация принципиально новой стратегии развития российского здравоохранения.